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（一）概�? 先天畸形�?先天异常�?先天变形�?出生缺陷在概念上有异同之处，在名词使用方面国内外尚没有完全统一�? 在WHO出版的《国际分类》第9次修订本中使用了 "先天异常"（congenital anomalies ）的概念。其疾病编码�?40无脑儿畸胎至159.1联胎畸形�?60多项�? 1.先天畸形是指胎儿出生后，整个身体或某一部分的外形或内脏具有解剖学上形态结构的异常。先天畸形通常不包括显微镜下细微结构的异常、生化代谢性缺陷�? 单纯功能上的异常（如精神缺陷、智力缺陷），也不包括分娩过程中各种因素造成的缺陷。故通过大体解剖肉眼观察其外形成内脏所见的形态结构异常，即可确定�? 但有些遗传代谢性疾病如粘多糖贮积症有骨骼异常、半乳糖血症有白内障常伴有某种先天畸形，可称伴随性先天畸形�? 国际出生缺陷疾病分类学小组opitz�?位学者在第七次国际人类遗传学大会上解释了几个名词概念，认为：先天畸形（malfornation）是器官�? 生的 oranogenesis 的缺陷，而发育不良是组织发生hislogenesis的缺陷。畸形既可以是发育中原发性（内源性的缺陷），也可以是致畸的继发性（外源性的缺陷）�? 2. 先天异常 （congenital anomalies ）包括范围较广， cohn将先天异常分�?类： �?）代谢障碍异常（dysmetabolism anomalies�?�?）组织发生障碍异常（dyshistogenesis anomalies�?�? �?先天畸形（congenitol molformation�?�?�?先天变形（congenitol deformation�? 3.先天变形（congenitol deformation ）是指当器官发生和表型发生时，由于内部因素和外部压力作用使生长和发育的结构发生变形而影响到功能。是属于"部位"（region）变形，它不是器官畸 形。变形即原先正常，部分的结构和形状发生改变所致，常发生在胎儿阶段。主要成因是胎儿在宫内缺乏运动造成。大�?%的新生儿具有这种变形。变形一词是 1975年由Dunn提出�?经Smith加以发展，并指出对变形与畸形的区别有重要意义�? 4.出生缺陷是指一种婴儿在出生前，在母亲子宫内便发生了的发育异常，即是在人类正常范围之外，任何解剖和功能的异常。这些异常可来自孟德尔方式遗传或�? 的突变，或来自任何的染色体异常，后者是由于感染的或化学的和物理因子作用于出生前的胚胎而引起的，但不包括出生时损伤所致的异常。出生缺陷包括的范围�? 先天畸形和先天异常都更广泛。它包括了形态结构的异常（大体的和细微的）、功能、代谢、行为、染色体、基因（单基因与多基因）等的异常以及遗传性缺陷，�? 境因素致畸、致突变造成的缺陷，但不包括结构和功能上的正常变异。出生缺陷的概念包含的内容虽然很广泛，但在实践中仍然将先天畸形作为出生缺陷的主要�? 容。例如在国际间进行出生缺陷监测情报交流中，使用了有代表性的12种出生缺陷（SP：无脑儿、脊柱裂、脑积水、腭裂、全部唇裂、食管闭锁及狭窄、直肠及 肛门闭锁、尿道下裂、短上肢畸形、短下肢畸形、先天性髋关节脱位及先天愚型）。其中只有先天愚型属染色体综合征，其�?1种全部属于典型的大体可辨认的�? 天畸形。美国监测出生缺陷采用两套系统，一套监�?69种先天异常，一�?61种，绝大部分是先天畸形�? 出生后缺陷有的在婴儿出生时便可发现，而有的在婴儿出生时便可发现，而有的则在出生后经过一段时间才能被发现（如智力低下）。很明显的出生缺陷，肉眼便可 诊断，有些则须特殊技术才能诊断（如先天性代谢病）。通常出生缺陷只影响身体的某一部分，称单发性缺陷，有些则累及身体的好几个部分，称为综合征。世界上 已命名的综合征有几千种，常见的只有少数几种，绝大多数出生缺陷的名称和分类可查�?国际疾病分类（ICD�?�?版的740.0�?59.9的代码范 围�? （二）出生缺陷的发生�? 据国内外有关资料显示，严重的出生缺陷（包括智力低下） 约占出生总数�?%~4%。我国每年约�?0万左右有缺陷的婴儿出生。出生缺陷发生率�?30.1/万，神经管缺陷率�?7.4/万�?控制人口数量，提 高人口素�?，实行计划生育是我国的基本国策，完全合乎人类及社会发展的要求。提高人口素质比控制数量难度更大，必须通过全社会的艰苦努力，才能逐步得以 实现�? （三）先天缺陷的监测 对于先天缺陷的研究，国外�?0年代就很重视，最早是�?964年英格兰－威尔士和瑞典建立了出生缺陷监测系统。出生缺陷监测是�?连续地、系统地对人�? 中所发生的出生缺陷的有关资料进行收集、整理、分析和利用的过程�?在英语中，moriloring 和suiyeillance常作为监测的同义词。自1968年至今己召开过多次出生缺陷国际性会议，提供了丰富的研究成果。我国出生缺陷监测工作起步较 晚，1981年，北京医科大学（原北京医学院）与美国疾病控制中心，合作在北京市顺义县试点，建立了围生保健监测系统�?984年卫生部批准在北京医科大 学建�?出生缺陷监测中心"并在四川、北京、天津、安徽、甘肃、江西、辽宁等省实施出生缺陷监测�?986年卫生部组织在全�?9个省、市、自治区范围�? 进行了一年出生缺陷监测，第一次获得了我国关于出生缺陷率的资料�?989年卫生部在华西医科大学成立了 "中国出生监测中心"进行全国出生缺陷的动态监测�?992年开始在山西、河北、江苏、浙江四省的32个县、市建立了以人群为基础的出生缺陷监测系统，�? 与围生保健结合，研究其变态趋势，评价预防措施的人群效果，该项工作正在全国广泛开展�? 二、先天畸形的病因�? 先天畸形和缺损是由多种病因引起的，国外早期报道出生缺陷中�?5%为遗传因素，10%为环境因素，65%为原因不明或遗传与环境共同作用的结果。后来有 人估计环境因素可能占70%�? 我国尚未见有这方面的报告。各种先天异常中，据各国调查材料分析，遗传因素逐年有所增加。其原因可能有几个方面：①新的遗传病不断的发现和增加；②先前�? 为是原因不明的疾病，经过研究证实是遗传因素引起；③由于遗传异质性的存在，原来以为独立的疾病，后来按病因不同分为若干亚型�? 在先天畸形的发生中，要决定遗传与环境两种因素哪个为主是很困难的，但又必需研究，因为区别两者的主次在防治先天畸形中有非常重要的意义，例�?0年代�? 的反应停所致的海豹肢体畸形，查明原因后严加控制，几年时间就基本消灭。又如犹太人群中的家族性黑蒙性痴呆（Tay - Sachs disease），因检出杂合子方法的建立使美国犹太人中该病的发生几乎杜绝。现将先天畸形的主要病因归纳为如下几种： (一) 先天畸形的遗传因�? 按目前分类法，遗传病一般分为单基因遗传病、多基因遗传病（多因子遗传）和染色体病三大类。每一类中都包括先天畸形。单基因遗传病中，既有单个畸形者，�? 有多发畸形；多基因遗传病中通常仅有单个畸形；染色体病中，则通常出现多发畸形。有的染色体病是显性遗传，有的为隐性遗传，有些为伴性染色体遗传�? (�? 先天畸形的环境因�? 作用于发育中个体体细胞，能引起畸形的物质称为致畸因子或致畸原。作用于生殖细胞和其他的遗传物质，能产生突变作用的称致突变因子或致突变原。研究人体异 常发育和先天畸形的科学，特别是研究环境中致畸因子作用的科学，称为畸胎学。就原义讲，畸胎学是研究畸胎、怪胎的。而现代的畸胎学可包括环境科学、医学卫 生学、甚至社会医学和伦理学等。从狭义讲，就是研究致畸因子本身的性质、作用以及它们对母亲、胎儿造成畸形发育的各种有知识的科学。当然也包括动物的实�? 研究。国外有用畸形学一词，它是研究遗传和环境对人体异常发育和类形态功能异常，特别是畸形发生发展的科学。而畸胎学的重点是环境致畸，有一定的区别�? 1.致畸原的种类致畸原通常包括生物因子、病毒、其它微生物因子、物理因子（各种电离辐射、其他物理因子）、化学因子（多种药物、激素、环境化学物），�? 有其他因子（如营养、疾病、妊娠环境等）。虽然，从实验动物证明有致畸潜在作用的物质非常多，但在人体中被直接证实能引起畸形的物质并不多。目前较多学�? 公认的致畸因子有下列几种 (1) 宫内感染，如风疹病毒感染引起先天性心脏缺损、白内障、耳聋。巨细胞病毒致智力低下。其他如弓形虫、流感、乙型肝炎、脊髓灰质炎、柯萨奇、天花、水痘、麻 疹、腮腺炎、单纯疱疹病毒等，在妊娠早期，也可经胎盘引起先天性畸形或其他先天疾病�? (2) 射线：已证实在发育中的人胚暴露于X线照射下可致有害的影响，有关这类报道，仅限于母亲由于骨盆受到强烈的照射发生小头畸形。原子射线对胎儿也有影响，据 Hummer分析在距Hiroshima爆炸中心地区1200m以内�?1名孕妇，其中7名所娩婴儿为小头畸形，另4名被厚的混凝土墙挡住而未受累。在 1200m以外无一出现小头畸形�? (3) 药物因素：反应停可引起无肢症或海豹畸形；氨甲喋吟可致各种躯体畸形，包括颅发育不全，头发上卷、宽鼻梁、低位耳；孕酮可使女胎男性化；酒精导致生长迟 缓、智力发育迟缓、小头畸形、短眼裂；抗惊厥药可引起躯体和智力发育迟缓、眼距宽、低位耳、指甲和指骨发育不良；马利兰、黄体酮、雄激素、环磷酰胺、苯�? 因钠、阿司匹林、四环素、奎宁、维生素AD和水杨酸类、毒扁豆碱等药物，均可引起多种畸形，如先天性愚型、脊椎畸形、心脏和大脑畸形、短颈、先天性睾丸发 育不全症、先天性卵巢发育不全症等。这些药物的致畸作用主要发生在妊娠三个月内，特别是八周内最为突出。因为在这一时间内胚胎正处于相继分化和联合时期， 各系统尚未形成，解毒功能很不完善，故药物对胎儿有很大的毒性作用，常可导致有些部位畸形�? (4) 营养因素：孕妇应保持有足够的营养，孕期营养的需要量很高，一方面孕妇本身的新陈代谢较平常需要量大，还须供给胎儿的生长发育；另一方面乳房的发育，子宫 及胎盘的不断增大均需要有丰富的营养，因而孕期营养不良会产生一系列的不良影响。营养不足可致胎儿营养不良，不但体格发育低于正常，并可影响智力的发育�? 维生素的缺乏也可致畸形。有人报道对有唇裂、腭裂小儿的母亲、进行孕期营养情况的回顾性调查，发现�?0%母亲有营养缺乏症�?0%有不同程度的贫血�? (5) 卵细胞的营养不良：当卵细胞植入异常的位置上，可使胚胎发育异常。糖尿病母亲胎盘机能不全，营养不足或有异常的激素过多的影响都可产生异常胎儿�? (6) 子宫内的机械因素：胎儿植入不适当位置称为错位。错位可引起内翻畸形，有的可阻碍肢体静脉回流�? (7) 激素过量或不足：如孕妇因甲状腺素不足，而摄入碘或抗甲状腺药物（硫氧嘧啶类）可引起胎儿假两性畸形，也可因母亲摄入睾丸酮或有关化学药物引起�? (8) 与父母吸烟的关系：父亲吸烟能发生畸胎，母亲吸烟也能影响胎儿发育�? 2.致畸作用的条件致畸因子虽然很多，但致畸因子的致畸作用需要一定的条件才能起到致畸作用，其条件概括如下�? (1) 胚胎发育时期与致畸的敏感性：胚胎发育分三个时期： ①胚层分化前期，从受精卵开始至�?周末，此期对致畸因子不敏感，常是致死或无作用；②胚胎期：发育的第3~7周末，对致畸因子高度敏感；③胎儿期：从第 2个月至出生前，对致畸因子的敏感性迅速下降�? (2) 不同致畸因子作用于胚胎发育的特定方面：如风疹病毒主要引起白内障、心脏畸形、耳聋；反应停诱发骨骼畸形，特别是影响长骨的发育，并可致肠道闭锁、心脏和 耳畸形�? �?�?致畸作用与基因型有关：动物实验发现如注射适量的可的松，对A系小鼠全部后代产生腭裂，而对Cy品系的后代只�?7%腭裂�? (4) 致畸作用与致畸因子的剂量有关：致畸因子的剂量越大，畸形度越高，甚至死亡。这是因为各类致畸因子都有其引起畸形发生的阈值剂量或强度�? (5) 致畸作用与母体健康情况有关：致畸因子可以因母体患有某种疾病或代谢紊乱更容易影响胚胎发育，如患苯酮尿症的母亲，易致胎儿脑发育障碍，智力低下；慢性酒 精中毒的母亲，约�?7%的死胎；糖尿病的母亲生畸形儿较正常母亲约�?倍�? 三�?人体胚胎发育障碍与先天畸�? (一) 胚胎发育障碍的病理机�? 胚胎发育的全过程都是在基因调节下表达的。各种细胞组织的发生是按照一定的遗传信息在分化发育中相互诱导。通过细胞组织的繁殖、分化、迁移、局部生长和退 化、吸收等不同方式�?形成各器官的原基。在发育过程中，任何障碍都会出现各种发育不良，功能障碍以致发生各种先天畸形、异常、直至发育终止而死亡�? (�? 胚胎发育中畸形发生的方式 Arey提出九种方式：①不发育；②发育不全；③发育受阻； ④相邻原基粘连；⑤生长过度；⑥错位；⑦错误迁移；⑧不典型；⑨返祖�? (�? 人体胚胎发育 人体胚胎发育按孕妇末次月经算起到分娩�?0个月，即40 周，也即280天，而真正受孕要在末次月经后的第二周末，妊娠�?8周，�?66天。这种出生前的发育可分为两个阶段：前八周是人胚早期发育阶段，或叫�? 期；从第三个月到出生这一时期称为胎儿期，或称胎期�? 胚胎早期发育是很重要的时期，虽然只有两个月，但是人体多个器官系统基本上是在这个时期形成的。人体的大多数出生缺陷，无论是遗传因素、或是外界环境因�? 造成的，也都是在这个阶段发生的�? 四�?出生缺陷的类�? 出生缺陷可分�?种类�? 1. 变形缺陷，由于异常压力使胎儿的某部分产生的形态改变�? 2. 裂解缺陷是指胎儿身体某些部分在发育过程中因某种原因引起的正常组织的外伤�? 3. 发育不良即是胎儿身体某部位的某一种组织的发育不良�? 4.畸形缺陷在胎儿早期由于某种原因造成的身体结构发育异常，畸形缺陷是最常见的也是最严重的出生缺陷�? 出生缺陷的发生原因，至今尚未完全明了。目前已知的原因，概括有三种：①机械压迫；②基因异常；③致畸因素�? 五、先天缺陷的发生 由于遗传因素或环境因素而使正常的胚胎发育过程发生紊乱，因而出现先天性畸形或生理机能障碍，即出生缺陷。胚胎发育的各个阶段对致畸因子的感受性也不相 同。当一个致畸因子作用于发育的第1~2周的胚胎时，可能出现两种不同情况：一种情况是致畸因子只使少数的细胞受害，在这种情况下，胚胎调整潜力就会使�? 一损失得以补偿，而不出现异常；第二种情况是致畸因子把胚胎的全部细胞或大部分细胞都破坏了，因而引起胚胎的死亡。据计算，大约有50%的妊娠终止于这个 阶段，因此人们把这一时期称为最大毒性期�? 在第3~8周，是细胞强度分化期，大部分的致畸因子都高度有效，能产生许多缺陷，因此，称这个时期为敏感期。在敏感期中，各系统的敏感性也有差异�? 胎儿期以器官系统的生长为主，故对致畸因子敏感性迅速下降。然而，小脑和大脑皮质及泌尿生殖系统则继续分化，所以在这些结构中有一些仍然保持着对致畸因�? 作用的敏感性�? 出生缺陷中先天性畸形占相当大的比重。畸形的种类繁多�?千差万别，但是从发生上可分为三大类�? (一) 三胚层形成过程的紊乱 这类畸形发生在胚胎发育的�?5~18天，它包括三种：①神经管与肠管相通；②内脏反位；③连体畸形。这三种畸形是由于原条或轴旁中胚层发生过程的紊乱�? 起的�? (�? 神经管形成的紊乱 神经褶闭合过程发生紊乱，从而引起神经组织、脑膜和脊髓膜的紊乱，脑、脊髓发育不全进行而引起椎弓、颅骨及邻近皮肤的发生出现异常，常见的畸形有�? 脊髓膨突；脊髓和脊膜膨突；脊柱裂；脑和脊膜膨突；脑膨突；无脑儿�? 神经系统的出生缺陷较常见，尤其无脑儿，它的发病率�?.072% ，重现率�?.1%。爱尔兰是无脑儿发病率最高的地方�? 发病率为0,6%,而我国的发病率为0.067%。怀无脑儿的孕妇常有羊水异常，近半数为羊水过多，可达2000 ~ 4000ml 。羊水中甲胎蛋白（AFP ）升高，可为正常孕妇�?~20倍。无脑儿常合并垂体缺如，肾上腺较小，甚至缺如。无脑儿的发生原因不甚清楚：有遗传的原因，也有环境的因素，如妇女妊娠 �?3天至26天有高热史，易出现无脑儿，另外与弓形虫、巨细胞病毒感染也有关系�? （三�?器官发生和体形建立过程的紊乱 因头褶、尾褶和侧褶出现包裹，扁平的胚盘就形成了圆柱状的胚体。倘若这些褶在胚体腹面愈合不全，就表现为腹壁缺损， 常见�? 全腹壁裂；上腹壁裂；脐膨突；中腹壁裂，常伴有后肠的发育不全，膀胱外翻�? （四）器官原基发生过程的紊乱 器官发生的早期，在不同细胞群或组织之间，存在着密切的相至依赖的关系，其中的一方面为组织者或称诱导者。只有诱导因素和反应能力之间配合协调，才能使�? 官正常发育，否则就出 现异常�? 1. 诱导因素或反应能力的缺乏；如肾脏发育不全与胫骨半侧肢畸形�? 2. 诱导作用不足：如小头，小下颌畸形�? 3. 诱导作用过剩：如多指，多尿道�? 4. 诱导作用与反应能力之间的时差：如肾发育不全，是因输尿等早期退化造成的�? (�? 器官发生过程后期的紊�? 在器官原基奠定后，器官进一歩发育。细胞群或组织发生融合、迁移，管道成腔，管腔分隔及胚性结构退化等过程�? 1. 上皮融合过程的异常如：腭裂、眼裂和面裂、颈痿、尿道下裂和耳朵的异常等�? 2. 迁移过程的异常和不同生长过程的异常：如肾、睾丸等器官的异位、马蹄肾�? 3. 管腔分隔的紊乱：如多数的心脏畸形，体腔分隔的异常�? 4. 管道成腔作用的缺乏：如食管的闭锁、肛门的闭锁、外 耳道的堵塞等�? 5. 应该退化的胚胎结构保留下来：如甲状舌管残存，麦克尔憩室、肛门闭锁、瞳孔膜残存�? 6. 不同来源的上皮管道连接的缺乏：如多囊肾�? (�? 1 生别决定和分化过程中的紊�? 1. 遗传因素对性别决定的控制如先天性卵巢发育不全， 即特纳综合征。先天性睾丸发育不全，即克莱因费尔特综合征, 染色体组型为47，XXY。这两种先天型缺陷都是原发性不育�? 2. 胚胎性激素对性分化的影响当遗传性别为男性，但由于某些原因引起雄激素不足，或遗传性别为女性，由于雄激素过多，都会引起生殖管道和外生殖器原基分化紊 乱。如男性假阴阳人：有睾丸，但外生殖器女性化；女性假阴阳人：有卵巢，而外生殖器男性化�? 六、先天畸形的分类 先天畸形的分类繁多，各国间分类登记不尽相同，同一个国家不同监测系统使分类也略有差别。为了便于参考比较，国内多数文献引用美国疾病控制中心出生缺陷�? 遗传疾病科使用的"先天畸形六位编码�?。该表是1989年在"国际疾病分类"（ICD-9-CM）的基础上修订的。这个分类中共包括了 20种出生缺陷�? 出生缺陷的监�? 出生缺陷监测实际上是描述、分析、实验和流行病学方法的综合并包括研究预防策略在内的实际工作的总称，其目的在于系统而有计划地收集和掌握一个地区或国家 出生缺陷的基线数据和有关的背景情况。这些既可供流行病研究用，也是政府决策者和制订先天性缺陷防治研究的策略和措施的科学依据。它对于预防及减少出生缺 陷的发生，提高人口素质有重要的意义�? 多数国家和地区出生缺陷监测的对象主要是孕周满28周至出生�?天的围生儿，监测的病种难以做硬性规定。监测的范围和病种，取决于监测人员的素质、诊断水 平、设备条件，对围生期死亡是否作尸检以及覆盖面大小等。出生缺陷监测的特点是病种多，存在各种遗传病的综合征，很难制订一个统一的，包括多病种的诊断�? 准�? 出生缺陷监测可采取医院监测或社区监测两种方式。医院监测指完全依靠医疗保健单位，但在医院分娩的孕妇中有较多的高危产妇，致使�?入院选择偏�?。社�? 监测又称�?以社区人群为基础的监�?，其方法是不论医院内或医院外分娩的，凡属监测地区内的，应全面收集，此方法是一些欧洲发达国家常采用的方法�? 组建出生缺陷监测网是出生缺陷监测中的重要一环，应选择有代表性的城、乡医疗保健单位若干个（含各级医院，妇幼保健院、所）成立出生缺陷监测点，每个监�? 点有领导小组负责监测工作的实施，并组织所有监测员学习有关的监测知识，提高出生缺陷的诊断水平，以及认真执行出生缺陷报告和有关的统计规定�? 出生缺陷监测包括的范围是非常广泛的。在出生缺陷监测的研究及实践中除应注意遗传性疾病及环境因素的致畸作用外，还应注意不同国家和地区的特殊社会心理�? 传统意识及习惯的因素，努力加强各级卫生人员的责任心和使命感，提高出生缺陷的诊断水平，改善疾病诊断的设备条件，这些对做好出生缺陷的监测工作都是至关 重要的�? 八、出生缺陷的筛查与诊�? （一）出生缺陷的筛查与诊断方�? 出生缺陷的筛查与诊断方法，一般包括高危因素的筛查，详细的观察与体检和必要的实验室检查等几个方面。而筛查及诊断可分宫内及出生后两个时期�? 1高危因素筛査如何识别高危妊娠和进行重点监测是提高围生医学质量的关键，评分法是识别高危妊娠的具体方法，常用的有Aubuy和Nesbitt应用预期 性危险因素评分法，Apgar评分法等。但任何一种危险因素的评分法，一般只能识辨人群的10% ~20%的危险因素，应结合各方面的情况进行综合分析�? (1) 社会因素和人口统计学�?6岁以下的低龄孕妇�?5岁以上的高龄初产�?0岁以上的高龄经产妇；孕妇的经济条件差和生活水平低，文化教育水平低、卫生习�? 较差者妊娠各期的并发症增多，未婚先孕者往往不能系统的进行产前检查；习惯使用麻醉药品或嗜烟酒者均属高危妊娠范围�? (2) 家族史：遗传病患者，常有明显的家族史，询问时，应先从先证者同胞问起，然后分别沿父系和母系追问，特别注意不要遗漏先证者的一级亲属及二级亲属；注意父 母是否为近亲结婚以及其它亲属的健康状况�? (3) 妊娠分娩史：过去是否有早产、流产、低体重儿、围生期死亡、剖腹产以及血型不合和溶血性疾病史，是否曾生畸形儿、遗传病儿等�? (4) 是否有内、外、妇各科慢性疾病及合并症，如糖尿病、心血管疾病、肾病、代谢性和内分泌疾病、血液病、女性内外生殖道畸形等�? (5) 妊娠期服药史，应注意与畸形有关的药物的服用情况， 如抗肿瘤药、性激素、抗癫痫药、抗甲状腺药、降血糖药及镇�? 安神药等�? (6) 妊娠期感染风疹、巨细胞病毒、弓形虫、单纯疱疹病毒、梅毒、肝炎、淋病、艾滋病等疾病的情况�? (7) 本次妊娠期间的异常情况：有无先兆子痫、双胎、先兆流产、妊高征、胎位不正、前置胎盘、胎盘早期剥离、羊水过多或过少、羊膜炎、胎膜早破、胎儿发育迟缓�? 心律失常引起胎儿宫内窘迫以及胎盘功能低下、子宫小于孕龄等情况�? (8) 新生儿史：新生儿异常如早产、过期产、小于胎龄儿、先天畸形、新生儿窒息等�? 2.临床检查是发现出生缺陷可疑病例的主要手段之一�? 要求对每个新生儿进行全面的全身检査和体格测量�?除显见的先天性缺陷外，对不明显或内脏系统的畸形应定期复查，出院后宜进行至少I个月以上的随访�? (1) 注意观察新生儿面色、呼吸、精神、四肢运动、身体比例和姿势、体重、饮食、大小便等。如喂奶后呕吐、呛咳、青紫、腹胀、无大便或排便困难，多为消化道畸 形、先天性心脏病、腼疝等；有不同轻度的智力障碍、生长发育迟缓、先天性多发畸形、特殊面容，多为常染色体异常综合征等；运动异常包括躯体运动障碍和肢体 或面部的异常运动或异常动作，可见于肌肉神经创伤或中枢神经系统发育异常�? (2) 体格检査：对发现出生缺陷以及对出生缺陷的分类和程度判断都有重要的意义。应进行系统而详细的检查。许多出生缺陷，特别是染色体病或遗传代谢病都有一些临 床表现可作为诊断的线索，如先天愚型的特殊面容等。检查内容包括面容、体型、精神反应、体重、身长、头围等一般项目和全身检查，并特别注意各身体不同部位 易发生的各种异常。检查从头面五官开始，包括颈、四肢、手足关节、口腔、肛门、外生殖器、躯干、皮肤、脊柱、皮肤紋理等体表可见器官以及呼吸、消化、循 环、泌尿、神经等内脏系统。对可疑病例，可进一步选择相关的实验室检査加以确诊�? (3) 辅助检查：包括形态影像学检查、血液生化、免疫学检查、染色体和性染色质分析、基因诊断技术等�? 超声诊断：是影像学检查的重要'手段之一，其特点是方便、无损伤，能反复、连续使用等特点。检查的内容各异，如胎儿B 超，能十分灵敏地观察胎心搏动，了解胎儿大小及成熟度，羊水量，早期发现胎儿的无脑畸形、脊柱裂、心脏、肾脏等内脏畸形。头颅B超，对新生儿和婴儿的囟门 脑组织进行扇形扫描检查，可诊断脑畸形、脑积水。腹部B超扫描，可发现腹腔脏器如肝、脾、肾的先天畸形。超声心动图，对心脏和大血管行实时超声检查，可对 先天性心脏病进行诊断。目前正在研究和开发的高速扫描仪，超声波立体像仪将对胎儿、新生儿的先天畸形或内脏的出生缺陷作更精密、更细致的观察�? X线检査：包括X线检查及对比造影检查，如根据胎儿骨骼的X线来诊断妊娠，以及确定胎儿畸形、死胎等，但价值有限， 目前多用其它方法代替，但在诊断小儿先天性畸形方面仍有它的价值，如胸片可用于诊断先天性心脏、肺脏、胸廓、脊柱及膈肌的畸形。腹部平片有助于先天性巨�? 结肠、肝囊肿、先天性多囊肾、肾盂积水、脊柱裂等畸形。四肢片有助于诊断四肢骨、关节以及与之有关的综合征、先天性髋关节脱臼、成骨不全、大理石骨症和骨 龄的诊断等�? X线对比造影：一些出生缺陷尚需作X线造影检查，如上消化道钡餐造影和钡灌肠造影，有助于膈疝、先天性巨结肠的诊断。消化道或气管碘造影能诊断呼吸道畸形 和食管气管瘘。各器官的血管造影，有助于发现该器官血管异常或器官形态异常�? CT （计算机X线断层扫描）及MRI （磁共振扫描）两者都可对不同的器官进行断层扫描，分辨率高，对多个内脏器官畸形的诊断有较高价值�? (4) 遗传代谢病实验室筛查：遗传代谢病是指一组由于基因突变导致酶的质或量的改变，导致所催化的酶促反应的发生变化所引起的一类疾病。一些遗传代谢病临床表现 出现较晚，但一旦出现，其损害则为不可逆的，为能早期发现，必须进行遗传代谢病的筛选工作。筛查方法有�? 1) 细菌抑制分析法：本法方法简便，特异性高，可用于苯丙酮尿症、半乳糖血症、组氨酸血症等的筛查�? 2) 干血滤纸标本保存法：主要用于微量血标本的保存和传递。本法可用于苯丙酮尿症，枫糖尿症、半胱氨酸尿症、铬氨酸血症、半乳糖血症、甲状腺功能低下等的�? 査。方法是采末梢血直接滴在特制的滤纸上，每一标本的血点可切成四个小的圆盘，分别进行各项有关化验。筛选试验阳性，应进一步做血和尿中有关成分的直接�? 定，以确诊各种有关的代谢病�? (5) 血生化学检查：可用于红细胞或血浆、血清某一生化成分的测定，有助于遗传代谢病的诊断。另外，对酶和蛋白质进行定量、定性分析是诊断单基因病的主要方法之 一�? (6) 基因诊断：采用斑点杂交，限制性酶切基因图，DNA 限制性片段长度多态性，寡核苷酸杂交和多聚酶链反应等技术进行基因遗传病的诊断�? (7) 染色体和性染色质分析：是研究遗传病的一项基本技术，应用广泛。染色体核型分析，高分辨染色体显带技术，有助于染色体结构异常、智力低下等的诊断及鉴别�? 断。性染色质分析有助于区别真假两性畸形�? (8) 血清免疫学检查：用于血中某抗原或抗体的检测，有助于宫内感染如TORCH感染的诊断�? (9) 其它：脑电图、心电图有助于先天性脑畸形及心脏畸形的诊断。另外，对围生儿死亡进行尸检，有助于更多的发现和确诊出生缺陷儿�? 出生缺陷种类极多，美国亚特兰大地区监�?50- 160余种出生缺陷，不过仅20~30种出生缺陷出现的频率较高，现就部分常见的出生缺陷诊断方法作一简要介绍�? 1.神经系统畸形 (1) 小头畸形：出生时头围较正常新生儿略小，随着年龄的增长，头颅明显小于正常，精神神经发育落后，可伴抽搐及视神经萎缩，体格发育也落后于正常�? (2) 无脑畸形：是畸形儿中最常见的一种，患儿的基本外观是无头盖骨（眉以上颅骨缺如），颅底常附有紫红色块状物。脑部发育极为原始，面部尚正常，但双眼突出， 可合并脊柱开裂畸形，出生后不能存活。胎儿B超及羊水胎甲球蛋白测定有助于宫内诊断�? (3) 脑膨出：患者脑或脑膜经颅骨缺损处向外突出，可发生在鼻的顶部至颈后部中线的任何部位，最多见的是在头的后部， 有时也可见于头的其它部位，在病变处能触摸到颅骨上有个洞。膨出物内常有脑组织存在，当一大块脑被包含于疝中，胎儿的额部塌陷，其头颅甚似小头畸形，以后 常会出现脑积水�? (4) 脊柱裂：胎儿椎管闭合不全，绝大多数裂口发生在背侧的中线上，脊柱裂可发生于个别或部分脊柱，也可发生于全部脊椎。其外的皮肤可完整，也可不完整，甚至�? 全未闭合。脊柱裂常合并脑积水�? 1) 脊柱开裂：脊柱广泛开裂，脊髓暴露，在脊髓外面既无骨骼又无皮肤及脊膜覆盖，脑脊液常不断外渗，脑膜炎的发生率极高。这种缺陷常发生在颈部及背上部，但也 可达到背的下部�? 2) 囊性脊柱裂：体检时在脊柱的任何部位可见一个囊性膨出物，其表面覆盖的皮肤可正常或为膜状的真皮层，也可不完整，根据经过未闭合椎管疝入囊内组织的不同可 分别诊断为脊膜膨出或脊髓脊膜膨出。囊性脊柱裂常继发中枢神经系统感染而死亡。脊髓脊膜膨出脊髓功能障碍一般都很明显，常伴有下肢瘫痪、大小便失禁�? 3) 隐性脊柱裂：骨骼缺损多位于腰骶部，一般无局部体征和神经症状，部分触诊有时可查知骨骼缺损。缺损部位表面皮肤多有异常表现如异常毛发、色素沉着、色�? 痣、小窝和脂肪隆起等。隐性脊柱裂的诊断依靠腰骶骨的X线片�? (5) 先天性脑积水：宫内已有进行性脑积水，在产前或出生时即可诊断，但有些患儿出生时症状不典型，需随访。有些先天性脑积水的小儿，其头颅可在任何时候开始增 大。在头增大前�? 可能先有一段时间出现过分的啼哭和激动及呕吐现象，神经症状一般局限于反射亢进和肌张力增强，随后下肢伸展性强直、巨头等，宽大的额部突出在小的面部之 上，眼球朝下，瞳孔上面的白色巩膜显露，呈特有�?落日�?。可做颅脑B超或CT检查以确诊�? (6) 脑性瘫痪：主要表现为运动障碍，横紋肌的张力及功能改变，包括中枢性瘫痪，如两侧瘫痪、偏瘫、单瘫等。最常见的类型是两侧痉挛性瘫痪、四肢少动，以下肢明 显。部分病例至学习行走时才发现有偏瘫。病理反射可呈阳性�? 2. 头部器官畸形 (1) 先天性白内障：患儿晶状体混浊，多为双侧性，静止性，也有进行性全部晶体混浊者�? (2) 先天性小眼球：眼球小于正常，眼眶、眼睑、眼裂均小，部分病例为单纯性，不伴其它畸形，多数病例伴有其它畸形、视力差�? (3) 无耳畸形：单耳或双耳无耳廓，完全无耳廓少见，常有一些发育不良的耳结痕迹，常伴有外耳道或中耳畸形�? (4) 副耳廓：在基本正常的耳廓前方，发生较小的耳廓结构，常伴发下颌发育异常�? (5) 外耳道闭锁：多为双侧性，有的仅骨段闭锁，有的外耳道全部闭锁。常并发内耳或中耳异常�? 3. 先天性心脏病 �?）完全性心内膜垫缺损：出生后几周即出现症状，喂养困难，呼吸急促，常有发绀，充血性心力衰竭。听诊可闻二尖瓣全收缩期杂音、三尖瓣舒张期杂音、肺�? 脉瓣喷射性收缩期杂音。X线、心电图、心动图和心导管检査有助于诊断�? (2) 房间隔缺损：是常见的先天性心血管畸形之一。轻者可以完全无症状，分流量大者可因体循环血量不足而影响生长发育，患儿表现为消瘦、苍白、乏力、多汗和活动 后气促，易患呼吸道感染。当哭闹、患肺炎时可出现暂时性青紫。体检可见心前区隆起、心尖搏动弥散、心浊音界扩大，大多数患儿胸骨左�?�?肋间可闻及II ~ III级收缩期杂音，短暂的舒张期杂音也可听到。可进行X线、心电图和右心导管检查以明确诊断�? (3) 室间隔缺损：小型缺损可无明显症状。缺损较大者患儿在早期即出现症状，常见一时性发绀、呼吸困难、食欲不振、消瘦、乏力、气短、多汗、易患肺炎，并导致心 力衰竭。体检心界扩大、心尖搏动弥散、胸骨左缘第3~4肋间可闻及III ~IV级粗糙的全收缩期杂音，传导广泛，可触及心尖部收缩期震颤。至晚期可出现青紫并逐渐加重。X线检查，心电图及超声心动图、右心导管术检查有助于�? 断�? �?�? 动脉导管未闭：导管细分流量少者可无症状，导管粗大者可出现气急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等症状，患儿多发育不良，易患呼吸道感染，甚至可出现左心衰竭�? 听诊于胸骨左缘第2肋间可闻粗槌响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期与舒张期，传导广泛，杂音最响处可触及震颤。轻压甲床可见毛细血管搏动，可扪及水 冲脉，可闻动脉枪击音。常合并支气管肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、心力衰竭等。X线、心电图、心导管、主动脉造影等检查有助于诊断�? �?�? 法洛四联症：主要表现为青紫，其轻重和出现的早晚与肺动脉狭窄的程度有关，尤以哭闹时显著，患儿步行后易有气促，喜蹲踞休息。体检可见发育落后，杵状指�? 心前区稍隆起，胸骨左缘第2~4肋间可闻及II～III级喷射性收缩期杂音。常见合并症为脑血栓、脑脓肿等。可进行X线、心电图、超声心动图检查以协助�? 断，必要时可行心导管、右心选择性造影等检查�? �?�? 完全性大动脉错位：是一种严重的青紫型心脏病.常合并其它类型的先天性心脏病。发病早，出生后不久婴儿即可出现发绀和呼吸困难。患儿发育不良，心脏迅速扩 大，出现充血性心力衰竭。心脏杂音可有可无，易并发肺部感染，可疑病例可行X线、心电图、超声心动图检查，必要时可做心导管检查�? �?）肺动脉狭窄：轻度和中度狭窄患儿多无症状，重度狭窄主要表现为劳累后气促、乏力、心悸、胸闷等。心脏检査可见心前区隆起，肺动脉瓣区可扪及收缩期�? 颤，并可听到响亮的喷射性全收缩期杂音，向左颈部传导，并有第二音减轻或消失。可进行X线、心电图、超声心动图检査以协助诊断，必要时可行右心导管检査�? 4.腹壁缺损及疝 (1) 腹裂畸形：患儿腹壁裂口多在腹中线右侧，腹腔脏器经此裂口脱出，表面无羊膜和腹膜覆盖。脐带仍位于正常位置�? (2) 脐膨出：腹部中央有一膨出的肿块，内含物为小肠，肿块由腹膜和羊膜组成的薄膜所覆盖，脐带由其一侧进入腹部�? (3) 膀胱外翻：分为完全性与不完全性，其中以前者为多， 膀胱后壁全部向外翻出，膀胱粘膜增生，发红，三角区及输尿管口均清晰可见。膀胱外翻常伴有脐膨出存在，生殖器常没有完全形成或缺如，肛门可能向前移位或缺 如�? (4) 膈疝：腹腔脏器通过横膈的先天缺陷进入胸腔，以胸膜裂孔疝为多见，肺脏受压而且发育不全。因为疝入部位和疝入组织的多少不同，临床表现不尽不同。轻者可�? 症状，重者娩出时病情可能即极为严重；可表现呼吸系统症状，如呼吸困难、发绀；肠梗阻症状如呕吐，但无腹胀；可有腹腔空虚表现。确诊依靠胸部X线检查，�? 见失去正常横膈影，一侧胸腔内有不规则充气的肠袢与腹部相连，患侧肺部受压，纵隔移位�? (5) 脐疝：脐部可见一肿物，有皮肤和皮下组织覆盖，直径由lcm至数cm、随哭闹而增大，轻压后可使肿物还纳腹腔，并可触及未闭的脐环�? �?�?腹股沟斜疝：典型临床表现为一侧腹股沟区出现一囊�? 肿块，沿腹股沟管下行入阴囊，表面光滑略带弹性，在哭闹和站立时出现或增大，安静和平卧时可缩小或消失。用手将肿块向腹腔推送，肿块即可向腹腔回纳而消 失，回纳后，以手指通过阴囊皮肤，还可触及扩大的腹股沟外环�? 5.消化系统畸形 (1) 腭裂：为颜面的常见畸形，呈多基因显性遗传。小儿口腔的顶部有开口，腭部中央裂开，直通鼻腔。腭裂的范围可能累及硬腭、软腭、悬壅垂中的任何一部分。患�? 常合并呛奶及吸吮困难�? (2) 唇裂：有侧唇裂与中央唇裂两种。裂口可能是单侧或双侧。可长可短，有的仅在唇缘留下一小切迹，有的裂至外鼻孔底部，严重者连同齿槽嵴也裂开�? (3) 唇裂合并腭裂：唇裂延伸通过齿龈直达上腭，即唇裂合并腭裂。可以是单侧，也可以是双侧。双侧完全唇裂伴腭裂的鼻形状异常，口腔顶部几乎完全缺如�? (4) 食管闭锁和狭窄：先天性食管闭锁主要表现为生后进食即呕吐、可伴呛咳，如不及时诊断并加以修复治疗，婴儿可短时间内发生吸人性肺炎，并于3~5天内死亡�? 食管狭窄表现为呕吐和吞咽困难，呕吐物除混有从喉部排出的粘液外，其原形不变，新生儿因吃奶可不明显而被漏诊，至添加稠食时发现�? (5) 先天性肥大性幽门狭窄：典型病例生后正常�?~3周后出现呕吐，进食后呕吐有规律性，呈喷射状，呕吐物不含胆汁。体检可见上腹膨隆，胃蠕动波自左向右。触 诊时可在上腹部的幽门区触及小橄榄样肿块，中等硬度，如诊断有困难，X线钡餐检查可以帮助确诊�? (6) 先天性肠闭锁和肠狭窄：主要表现为反复呕吐及腹部膨隆和胎粪排除障碍。呕吐发生于出生后并逐渐加重，呕吐物为奶汁、胆汁，若闭锁或狭窄在回肠或结肠，呕�? 物则含有胆汁和粪汁。视病变部位不同，腹胀可位于上腹或全腹。若为闭锁，生后可无排便，X线腹部立位片或钡餐检查有助于确诊�? (7) 先天性巨结肠：出生后胎粪排出延迟，或仅有少量胎便。可有长期顽固性便秘，部分甚至出现肠梗阻症状，肠梗阻症状可因直肠指诊或灌肠后排出大量气及粪便而缓 解。直肠指诊可发现壶腹部空虚，若触及狭窄段有助于诊断。X线钡剂灌肠检查和直肠肌层活检，有特征性改变�? (8) 直肠或肛门闭锁：典型的肛门闭锁诊断不困难。会阴处皮肤有凹陷，但无正常肛门，生后不排胎便，腹部渐趋膨胀，肠鸣音亢进，腹壁有肠型，喂奶后呕吐，若可见 肛门但生后无胎便排出，应进行直肠指诊或X线检査以协助诊断。肛门或直肠闭锁常合并直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘或直肠阴道瘘。若见到从尿道、阴道或会阴瘘口�? 出胎粪即可确诊�? 6. 泌尿生殖系统 (1) 尿道下裂：是泌尿生殖系常见的畸形。尿道开口不在龟头而在阴茎腹侧，其位置可在冠状沟、阴茎体、阴茎阴囊部或会阴处。会阴型尿道下裂常合并两侧隐睾，外生 殖器似女性，表现为男性假两性畸形。根据尿道开口位置及排尿情况不难诊断。性染色体与性激素检査有助于鉴别�? (2) 先天性肾囊肿：多见的为先天性多囊肾，多为双侧性， 可合并肝、脾或其它器官的囊肿。主要以肾肿大为特征，小便检查可完全正常，也可能呈轻度或显著改变。病情轻者可无症状， 直到成年后才有临床表现，重者可有腹部肿块、血尿、高血压、肾功能衰竭。腹部B超及肾盂造影有助于确诊�? (3) 外生殖器两性畸形：外生殖器形成不完全，同时具有女性和男性生殖器官的特点，有些患儿伴有严重的内分泌疾病。检查血、尿中性激素，性染色体以尽快明确畸�? 的性质。弓形虫感染孕妇常可引起阴阳人，在国内外均有报告�? 7. 四肢畸形 �?）多指（趾）畸形：临床表现为多一个手指（脚趾）。多指（趾）可发生在单手或双手，可发生在轴前拇指（趾）侧或轴后小指（趾）侧，以轴后型多见。单�? 缺陷表现者一般为常染色体显性遗传，而常见的是作为某些综合征中的一种缺陷�? (2) 并指（趾）畸形：指与指（或趾与趾）之间并合共同生长，指（趾）之间没有完全分开，可以影响任何指（趾），但多见于第三、第四指（趾）之间，有的只影响软 组织，有的连同骨性结构并合。并指可以是常染色体显性遗传，也可以是某些综合征的一种临床表现�? (3) 短指（趾）畸形：指手、脚的缩短，可以影响指骨、趾骨、掌骨、跖骨，单独出现者为常染色体显性遗传，也可以作为综合征的一种表现�? (4) 先天性髋关节脱位：临床表现为患儿的会阴部增宽，患肢髋关节活动受限，患肢短缩，大腿皮肤皱折加多、加深。X线检查可�?髋臼表浅，股骨颈向近端和侧方�? 位�? (5) 畸形足：以马蹄内翻及足外翻为多见。内翻足表现为前足内收，全足下垂。而外翻表现为足背曲及外翻。上述两种畸形足均可发生于一侧或双侧�? 8. 皮肤畸形 (1) 血管瘤：患区皮肤呈紫红色或蓝色，为大小不一边缘不整齐的斑块，这种斑块常见于颜面，一般生后可随小儿发育而长大，但有的可发展为高起的海绵状血管瘤�? (2) 黑痣：呈浅褐色到黑色，有的呈色深的小斑点或疣状增厚，有的则呈现较大面积色素过多�? 9. 代谢性疾病及多发畸形 (1) 21三体综合征：又称先天愚型，是一种最多见的常染色体疾病，共分�?1三体型、易位型及嵌合型三型，临床特殊面容包括眼距宽，眼裂小、两眼外侧上斜、鼻 根低平、口常半张、舌伸出口外等。患儿生长迟缓，体力和智力发育均障碍，肌张力低，四肢可过度屈曲，通关手。常伴有其他畸形如先天性心脏病、隐睾等。为�? 确诊断应做染色体检查�? (2) 苯丙酮尿症：是先天性氨基酸代谢障碍中较常见的一种疾病，为常染色体隐性遗传。本病最突出的特征为智力低下、患 儿出生时正常，一般在出生3~4个月后才表现不同程度的智力低下、表情淡漠，易激动，部分患儿有惊厥发作。若不治疗，大都发展为严重的智力障碍。头发在�? 生儿阶段正常，以后逐渐转为黄色，少光泽，皮肤白晰，尿有"鼠尿样气�?，查尿中苯丙酮酸有助于诊断。应尽早发现和尽早用低苯丙氨酸含量的饮食�? (3) 肝糖原贮积病I型：肝肾显著增大，肿大的肝脏，常占右腹的大部，表面平滑，无触痛，无黄疸，脾亦不大。一般婴儿期无明显症状，年龄渐长易出现低血糖。患�? 生长发育迟缓，形成侏儒状，肥胖、肌肉无力，但智力发育不受影响。凡疑及本病者，应测清晨空腹血糖并进行高血糖素试验以明确诊断�? (4) 半乳糖血症：常染色体隐性遗传病。婴儿喂乳后不久出现拒食、呕吐、腹泻、脱水、黄疸。可有肝肿大、智力障碍、白内障等表现。测定半乳糖1-磷酸尿苷转移�? 有助于检出携带者�? (5) 软骨发育不全：是常见的侏儒畸形之一。其临床特征为出生时头大、塌鼻、下颌前凸、臀部后翘、四肢短而粗、下肢弯曲、手指短厚。X线检查可协助诊断�?